Formulário de inscrição para sua pré qualificação.

Este formulário de inscrição fornecerá informações suficientes ao Dr. Roberto Rizzi para sua pré qualificação para o Novo Programa Econômico de Cirurgia da Obesidade. Ao mesmo tempo dá ao paciente um custo completo do programa. Preencha de forma completa as informções solicitadas para nos permitir preparar o orçamento econômico de nosso programa da cirurgia da obesidade, com tudo incluido e sem surpresas. Quando receber nossa cotação poderá decidir se deseja iniciar o programa preparatório da cirurgia como nosso paciente

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IMC (Peso/Altura²):
Plano de Saúde:
Plano_de_Saúde_Detalhar:
Obeso há quanto tempo:
Histórico Obesidade Familiar:
Gosta de Doces:
Belisca o dia todo:
Idade Primeira Dieta:
Idade Última Dieta:

Perda de Peso Máxima com Dieta:
Doenças Atuais:
Medicação em Uso:
Diabetes:
Doença Cardíaca:
Hipertensão:
Apnéia:
Tromboses:
Embolias:
Histórico de Cirurgias Abdominais:
Histórico de Outras Cirurgias:
Histórico Parto:
Álcool:
Fumo:
Uso de Analgésico:
Uso de Antiinflamatório:
Drogas:
Check-up Cardiológico-Clínico:
Check-up Ginecológico:
Antecedente Pai (Doenças, Obesidade):
Antecedente Mãe (Doenças, Obesidade):
Antecedentes Irmãos (Doenças, Obesidade):
Apto à Viajar:
Cuidados:
Outra Condição Clínica:

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